▷ Manifestaciones orales de la diabetes mellitus - Ocronos - Editorial Científico-Técnica (2023)

Autores: José Luis Méndez García, Rocío Lombardía Rico,Noelia Villasonte Pereiras, Carlos Garagatti Oliveira, Aitana SantamarinaGonzález

Oviedo:20 de Enero de 2020.

Resumen

En el año 2017, el porcentajede adultos enfermos de diabetes a nivel mundial se estimó en el 8.8% de lapoblación. Se estima que durante los próximos años este porcentaje tenderá aincrementarse en base al envejecimiento progresivo de la población, la mayoresperanza de vida, la mala alimentación y el sedentarismo y otros hábitos devida poco saludables. La Diabetes Mellitus es por tanto una patología encrecimiento entre la población, sobre todo en los países desarrollados. Esteaumento de casos lleva asociado un enorme gasto sanitario en tratamientos ysobre todo en aquellos derivados de las graves complicaciones producidas poresta enfermedad.

En este artículo vamosa realizar una introducción sobre las generalidades de esta patología y másdetalladamente trataremos las manifestaciones que podemos encontrarnos a nivelde la cavidad oral. La importancia de estos conocimientos radica en que muchospacientes diabéticos no conocen que lo sean, por tanto el diagnóstico precoz enestados iniciales de la enfermedad, aunque no sea curable, puede suponer unaimportante mejora en su calidad de vida y una reducción de las potencialescomplicaciones graves derivadas del mal control de la enfermedad a largo plazo.

Abstract

In 2017, the percentage of adults with diabetesworldwide was estimated at 8.8% of the population. It is estimated that duringthe next few years this percentage will tend to increase based on theprogressive aging of the population, longer life expectancy, poor diet andsedentary lifestyle and other unhealthy lifestyle habits. Diabetes Mellitus istherefore a growing pathology among the population, especially in developedcountries. This increase in cases is associated with a huge health expenditurein treatments and especially in those derived from the serious complicationscaused by this disease. In this article we will make an introduction about thegeneralities of this pathology and in more detail we will discuss themanifestations that we can find at the level of the oral cavity. The importanceof this knowledge is that many diabetic patients do not know that they are,therefore the early diagnosis in the initial stages of the disease, althoughnot curable, can lead to a significant improvement in their quality of life anda reduction in potential serious complications arising from poor control of thedisease in the long term.

Objetivos del trabajo

• Dar a conocer lasmanifestaciones patológicas causadas por la Diabetes Mellitus en la cavidadoral a los profesionales de la salud implicados en la posible observación ydetección de esta enfermedad, como Médicos de Familia, Odontólogos, HigienistasBucodentales y personal de Enfermería.
• Enumerar los signosy síntomas clínicos más frecuentes que nos deben de llevar a una sospechadiagnóstica
• Indicar laimportancia de la detección precoz de esta patología muchas veces desconocidapor el paciente para intentar evitar la aparición de complicaciones y secuelasde gravedad.

Metodología

La realización de este trabajo pretende presentaruna revisión descriptiva para que el profesional Médico, Odontólogo, DUE, etcsean capaces de detectar a un posible paciente afectado de Diabetes y que noesté diagnosticado previamente. Para lograr este objetivo se ha procedido a laconsulta y valoración de los artículos publicados y estudios sobre el tema atratar durante los últimos 20 años, seleccionando aquellos más significativos yde mayor interés para este trabajo.

El método empleado en la elaboración de estarevisión es la consulta de la literatura y publicaciones científicas de Medicinay Odontología para obtener información fiable y contrastada sobre la DiabetesMellitus y sus potenciales manifestaciones a nivel de la cavidad oral.

Como fuentes se han utilizado base de datos de PubMed,Medline, Google Académico, Cochrane Plus, Scielo, Free Medical Journal.

Palabras clave: Diabetes, micosis, oral candidiasis,periodontitis, patología oral,

Manifestaciones orales de la Diabetes Mellitus

¿Qué causa la Diabetes Mellitus?

Podemos definir a la DiabetesMellitus como una enfermedad crónica de carácter sistémico caracterizada por lapresencia de alteraciones en el metabolismo de la glucosa. Estas alteracionesse manifiestan principalmente por la presencia de niveles elevados de glucosaen sangre o hiperglucemia. Acompañando al signo principal se producen otrossignos y síntomas que abarcan a un gran número de órganos y tejidos delorganismo. La causa primaria de la hiperglucemia se debe a un defecto en lasecreción de la hormona Insulina, a la presencia de un aumento de la resistenciade los tejidos a la acción de la misma o a una combinación de ambas.

La Diabetes Mellitus tiene dosformas principales de presentación:

• Diabetes Mellitustipo I: Se inicia con mayor frecuencia en niños, adolescentes y adultosjóvenes, si bien puede aparecer a cualquier edad. Su inicio y aparición desíntomas es generalmente brusco y la causa originaria todavía es desconocida adía de hoy. Las teorías más aceptadas apuntan a un proceso de naturalezaautoinmune o vírico como desencadenante de la destrucción de las célulasproductoras de insulina presentes en el Páncreas.
• Diabetes Mellitustipo II: Es la forma de presentación más frecuente de esta enfermedad. Afectaprincipalmente a pacientes adultos con problemas de sobrepeso u obesidad. Eneste caso la característica dominante es la presencia de una resistencia de lostejidos como células musculares, hepatocitos y adiposas a la acción de lainsulina, siendo el déficit de insulina en este caso relativo.

Epidemiología

Según datos aportadospor la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) un 10% de laspersonas mayores de 30 años padecen esta enfermedad en España. De ellos lamitad desconocen que están enfermos y por lo tanto no reciben tratamiento parasu patología. Este dato es de elevada importancia y pone de manifiesto laimportancia de su detección precoz para evitar o prevenir en lo posible lascomplicaciones crónicas de esta enfermedad. La diabetes es una enfermedadsistémica y crónica con afectación de múltiples órganos.

Signos, síntomas y diagnóstico y tratamiento general.

Entre sus manifestaciones clínicas podemos encontrar:

A) De carácter agudo: Predomina en la variante tipo I.

• Poliuria. Aumento importante la diéresis en 24 horas. Cuando las cifras en sangre superan los 180mg/dl el sistema renal comienza a eliminar glucosa a través de la orina y ello origina una importante pérdida de agua añadida que aumenta el volumen de orina excretada.
• Polidipsia. Aumento de la sed y de la ingesta de agua. Se produce en respuesta a la pérdida de agua por el aumento de la diuresis y por el aumento en la osmolaridad plasmática ocasionada por la hiperglucemia sanguínea.
• Polifagia. Las células son incapaces de utilizar la glucosa en su metabolismo y en la práctica se puede afirmar que se encuentran en una situación de “hambre” con lo cual emiten señales que hacen que aumente el apetito del paciente. La pérdida de glucosa por vía renal supone una fuga real de calorías para el organismo que desencadena respuestas de hambre a pesar de ingesta aparentemente adecuada.
• Disminución de peso. Debido a la fuga energética. Al no poder utilizar la glucosa como fuente principal de energía el organismo moviliza las grasas y proteínas musculares para paliar este déficit y esto causa la pérdida de peso al paciente.
• Astenia. Conviene distinguirlo de la fatiga normal que todos sufrimos cuando realizamos un esfuerzo físico intenso. En este caso su aparición se produce ante mínimos esfuerzos o incluso en reposo. Las alteraciones en los niveles de glucosa y su importante papel en la función muscular parecen se el factor principal en la aparición de la misma.
• Cetoacidosis Diabética. Se trata de complicación grave de la diabetes. Para que ocurra debe de haber un déficit muy importante de insulina. Este déficit severo provoca que el organismo produzca masivamente unos componentes ácidos denominador cuerpos cetónicos procedentes de la movilización de las grasas. Su acumulación en el organismo en cantidades importantes produce este cuadro grave y potencialmente mortal si no recibe el tratamiento adecuado.

B) De carácter crónico:

• Inmunodepresión. El paciente diabético tiene mayorsusceptibilidad a padecer infecciones, sobretodo de etiología bacteriana poruna disminución de la función de su sistema inmunitario. Durante mucho tiempola medicina había observado esta relación sin encontrar una explicación paraella. En un estudio realizado en 2013 se demostró que los pacientes afectadosde hiperglucemia tenían niveles anormalmente bajos de un tipo celulardenominado Natural Killer así como una disminución en la actividad de lasmismas. Estas células especiales participan activamente en la defensa contrainfecciones y en la destrucción de células neoplásicas.
• Neuropatías. Con afectación del sistemanervioso periférico y vegetativo. La neuropatía periférica es la forma de presentaciónmás frecuente. Las regiones anatómicas que primero se afectan son los pies ylas piernas, seguidos de las manos y los brazos. Los signos y síntomas empeorandurante la noche y se caracterizan por entumecimiento, hipoestesias, alodínia (enalgunos casos el roce con las sábanas puede desencadenar la aparición de dolor),dolores y calambres agudos, pérdida de reflejos, úlceras e infeccionesagresivas (pie diabético).
• Atrofias musculares. Debido a la movilizaciónde proteínas como materia para la producción de energía.
• Embriopatías en el embarazo. Se caracteriza por laaparición de anomalías del desarrollo de carácter congénito. Se estima que esteriesgo es diez veces superior que en el caso de no presentar Diabetes Mellitus.Entre estas alteraciones podemos destacar como las más importantes lamacrosomía del neonato, las malformaciones cardiovasculares como discordanciaatrio-ventricular, ventrículo derecho de doble salida, transposición de grandesvasos, defectos septales en el tabique atrio-ventricular y miocardiopatíahipertrófica, malformaciones renales con agenesias.
• Macroangiopatías. Se caracterizan por la presenciade un proceso de arterioesclerosis más agresiva y de rápida evolución. Afecta alos vasos arteriales de mediano y de gran calibre. Incrementa notablemente elriesgo de padecer infarto agudo de miocardio, Ictus y gangrena de extremidades.
• Microangiopatías. Afectación de pequeños vasossanguíneos con aparición de lesiones en el lecho vascular. Sus manifestacionesmás importantes son la aparición de patologías tan importantes como laRetinopatía Diabética, Nefropatía Diabética y su contribución a la NeuropatíaDiabética

Diagnóstico de la diabetes

El Diagnóstico de laDiabetes Mellitus tipo I suele ser más rápido y precoz debido a que lossíntomas son de carácter brusco y agudo. El verdadero reto consiste endiagnosticar correctamente a los pacientes tipo II ya que las manifestacionesclínicas son más larvadas o incluso asintomáticas durante mucho tiempo. Enmuchas ocasiones el paciente acude cuando ya presenta complicaciones derivadasde un mal control crónico de la enfermedad. Para intentar detectar a estospacientes la ADA (Asociación de Diabetes Americana) recomienda la realizaciónde controles preventivos en los siguientes casos:

• Pacientes con un índice de masa corporal >25 con independencia dela edad. Se incidirá sobre todo en aquellos que presenten factores de riesgoañadidos como familiar directo diabético, dislipemias, HTA, estilo de vidasedentaria y antecedentes de IAM.
• Pacientes > de 45 años sin antecedentes patológicos de interés. Sies normal la prueba se repetirá cada tres años.
• Antecedentes de Diabetes durante el embarazo. Se recomienda también uncontrol cada tres años.
• Diagnóstico de pre-diabetes o analíticas previas con niveles deglucosa alteradas. En este caso se realizará un control anual.

Test analíticos para elDiagnóstico de Diabetes. Encontramos los siguientes:

1) Niveles de Hemoglobina Glicosilada (AC1). Setrata de una determinación en una muestra de sangre que no requiere de ayunoprevio. Mide el porcentaje de glucosa que se ha unido a la Hemoglobina de lasangre. La información que proporciona es de gran valor, según los estudiosindica una estimación fiable de los niveles de glucosa en sangre de los tresúltimos meses. Cuanto más elevados sean los niveles de hiperglucemia en sangremás glucosa se unirá a la hemoglobina y esta se podrá detectar y medir con estaanalítica. Niveles de AC1 de 6,5%o superiores en dos determinaciones sanguíneas es diagnóstico de Diabetes. Nivelesentre 5,7% y 6,4% informan de cierto grado de pre-diabetes. Valores inferioresa 5,7% son indicativos de ausencia de patología.

2) Test aleatorio de glicemia en sangre venosa. Estadeterminación no se realiza en ayunas. Valores de 200mg/dl o más en esta pruebason indicativos de diabetes y habrá que confirmarlos.

3) Glicemia sanguínea en ayunas. Se realizará trasun ayuno mínimo de 8 horas. Nivelesde glucosa en sangre inferiores a 100mg/dl (5,6mmol/) se considerannormales. Resultados entre 100-125mg/dl (5,6mmol/l y6,9mmol/l) se catalogan como pre-diabetes. Si los valores son de126mg/dl o superiores (7mmol/l) en dos o más analíticas sonindicadores de diabetes.

4) Test de tolerancia a la glucosapor vía oral.Esta prueba va precedida de un periodo deayuno de un mínimo de 8 horas tras el cual se determina una glicemia basal enayunas. A continuación se suministra al paciente un líquido azucarado quecontenga 50gr de glucosa y se realizan dos determinaciones analíticasposteriores separadas por 1 hora. Si los resultados obtenidos son menores a140mg/dl (7,8mmol/l) se consideran negativos para diabetes. Valoresentre 140mg/dl y 199mg/dl (7,8mmol/l y 11,0mmol/l) indican pre-diabetes…Un valor de más de 200mg/dL (11,1mmol/L) transcurridas dos horas esindicativo de diabetes.

5) En los pacientes diabéticos tipo I se determinatambién la presencia de cuerpos cetónicos en sangre y orina procedentes delmetabolismo de grasas y proteínas.

Tratamiento de la diabetes

Como hemos determinado en el apartadoanterior un paso muy importante es llegar a un diagnóstico preciso y precozevitando así portadores de la enfermedad que lo desconozcan. Cada pacientediabético es diferente y el tratamiento debe de ser individualizado en cadacaso para logra los resultados más óptimos posibles para el paciente. Losobjetivos principales son lograr un adecuado control de los niveles de glucosaen sangre y prevenir en la medida de lo posible las complicaciones derivadas dela enfermedad mal controlada, las cuales como hemos visto son potencialmentemuy graves y con elevada tasa de mortalidad y coste para el sistema sanitario.

En resumen, podemos desglosar eltratamiento general en los siguientes apartados:

1) Medidas higiénico-dietéticas.

1. Alimentación saludable. Cada dieta se individualizará para cada paciente. Es recomendable acudir a un especialista en nutrición. La dieta se adaptará a las circunstancias socio-económicas del paciente, a sus gustos y preferencias, a su necesidad de perder peno o no etc. Como norma general se incrementará el consumo de alimentos integrales y verduras y se limitará el consumo de grasas saturadas, hidratos de carbono refinados y dulces. El objetivo es conseguir una dieta más o menos estricta pero cómoda y asumible por el paciente para un mantenimiento de la misma en el tiempo.
2. Actividad física regular y evitar el sedentarismo. El ejercicio físico debe de ser diario y de carácter aeróbico (moderada intensidad). Con este ejercicio se consigue consumir glucosa ya que el tejido muscular es capaz de utilizar la glucosa con niveles de insulina más bajos que otros tejidos. El tipo de ejercicio como en el caso anterior se individualizará y programará teniendo en cuenta las características generales y patologías previas del paciente, pudiendo ser caminar, andar en bicicleta, natación etc. La actividad debe de ir incrementándose gradualmente hasta conseguir un mínimo de 30 minutos diarios de ejercicio aeróbico.
3. Reducción de peso en caso de sobrepeso u obesidad. Se realizará principalmente en base a la combinación de las medidas anteriores.

2) Insulinoterapia

Los pacientes diabéticos tipo I necesitaninsulina para poder vivir, ya que las complicaciones derivadas de estaenfermedad pueden ser agudas y potencialmente letales como en el caso de laCetoacidosis Diabética. Estos pacientes necesitarán de la administración diariade insulina y realizar controles frecuentes (en ocasiones de 3-4 veces al día)de los niveles de glicemia en sangre para mantenerlos controlados.

En el caso de los diabéticos tipo II y ladiabetes gestacional también será necesario realizar controles pero con menorfrecuencia. En la actualidad existen monitores especiales que se colocan alpaciente y evitan las molestas punciones de repetición y que tras un breveentrenamiento son fáciles de utilizar por el paciente y la familia. En personasdiabéticas en las cuales la capacidad de autorregulación y homeostasis de laglicemia se ha perdido por causa de la enfermedad los niveles de glicemia seven fácilmente modificados por múltiples factores como infecciones, estrés,consumo de alcohol, medicamentos, otras patologías, de ahí que un controlperfecto de la enfermedad implica que sea muy complicado de conseguir y que laspautas de tratamiento con insulina precisen de modificaciones y revisionesfrecuentes.

Existen en el mercado varios tipos deinsulina de acción rápida, intermedia y prolongada. El uso de unas u otras o lacombinación de las mismas dependerá del criterio del médico responsable depautarlas y de las características del paciente a tratar en función de la edad,peso, otras patologías concomitantes etc. Para que sea eficaz la insulina debede administrarse por vía parenteral, la vía oral no sirve ya que se inactiva. Paraello se utilizan habitualmente plumas de insulina precargadas en las cuales elpaciente selecciona las unidades que se deben administrar mediante sistemas defácil aprendizaje. Otra posibilidad es la utilización de una bomba de insulinaconectada a un reservorio de insulina, en la actualidad con un dispositivoinalámbrico sin cables. Existen líneas de investigación que intentan conectarel medidor de glucosa con la bomba de insulina denominado Páncreas artificial,si bien aunque de resultados previos prometedores se encuentra todavía endesarrollo.

3) Fármacos.

Para el control de la glicemia también sepueden emplear fármacos de acción hipoglicemiante. Algunos de estosmedicamentos estimulan el Páncreas para que produzca mayores niveles deinsulina (en el caso de diabetes tipo II donde hay secreción de insulina).Otros medicamentos provocan la disminución de la producción y liberación deglucosa al torrente sanguíneo por parte del Hígado. También algunos fármacosinhiben la acción de enzimas intestinales con lo cual reducen la disponibilidadde glucosa para ser absorbida a la sangre.

4) Métodos quirúrgicos.

Trasplante de páncreas. Se puede estudiar enel caso de pacientes con diabetes tipo I. Si tiene éxito sería una cura para laenfermedad. En casos de obesidad la cirugía bariátrica puede mejorar el controlde la enfermedad en estos pacientes.

Manifestaciones orales de la Diabetes Mellitus

En este apartado intentaremosdescribir una serie de patologías que no siendo específicas de pacientesdiabéticos sí que se encuentran incrementadas en número y gravedad en estos.Como hemos indicado la Diabetes Mellitus es una enfermedad sistémica deafectación general del organismo, incluido el aparato estomatognático.Recordaremos que muchos pacientes con diabetes tipo II son asintomáticos y noson conscientes de padecer la enfermedad. La presencia de estos signos ysíntomas junto a otros significativos que presente el paciente debería dellevarnos a la posibilidad de sospechar esta patología y realizar un sencillopero importante acto como tomar una glicemia capilar al paciente. Estaresponsabilidad recae en los profesionales que están en contacto con elpaciente e incluye a médicos de familia, odontoestomatólogos, personal deenfermería etc.

Entre las manifestaciones oralesfrecuentes en pacientes con Diabetes Mellitus incluiremos:

• Periodontitis agresiva.
• Lengua saburral.
• Xerostomía y Sialosis.
• Infecciones por cándidas.
• Caries dental.
• Liquen plano oral.
• Disgeusias.
• Halitosis.
• Síndrome de boca ardiente.
• Lengua Geográfica.

Periodontitis. El periodonto es el conjunto de tejidos que dansoporte y sostén al diente. Está formado por el ligamento periodontal, la encíao gíngiva, el hueso alveolar y el cemento. Hablamos de Periodontitis cuando lainflamación mantenida del Periodonto se traduce en una destrucción de lostejidos de soporte del diente con una migración amical de los tejidos yexposición progresiva de la raíz hasta llegar en los casos más graves a lamovilidad y/o pérdida del diente. Tanto la diabetes como la periodontitis sondos de las patologías que con más frecuencia pueden afectar al ser humano. Esfrecuente que ambas sean concomitantes en una persona. La Periodontitis es lamanifestación intraoral más frecuente en la Diabetes Mellitus, de hecho muchos expertosla consideran como una complicación más de la Diabetes de forma similar a laRetinopatía, Neuropatía etc. Clínicamente se manifiesta con mayor grado deagresividad y evolución más rápida que en pacientes no diabéticos, así como porla mayor frecuencia de aparición de abscesos periodontales. Se ha encontradouna relación bidireccional en diversos estudios, de tal forma que la diabetesmal controlada agravaría la enfermedad periodontal y al contrario la enfermedadperiodontal activa empeoraría los controles de glicemia del paciente. Losfactores condicionantes de esta relación serían:

• Aumento secreción factorespro-inflamatorios en la Periodontitis. El aumento de productos de glucosilaciónavanzados (AGE) afecta a células del sistema inmunitario tales como neutrófilosy macrófagos que activan una sobrerregulación de mediadores químicos de lainflamación y así contribuyen a elevar el nivel de glucosa.
• La Diabetes Mellitusproduce un aumento de la respuesta inflamatoria ocasionada por el aumento deespecies de bacterias más patógenas y virulentas en la encía de estospacientes. En este proceso intervienen los productos de glicosilación avanzados(AGE) ocasionados por la hiperglucemia. Estos productos estimulan la cascada demediadores inflamatorios como Interleucina-1, Interleucina-6, TNF-Alfa y ProteínaC Reactiva que incrementan el daño en los tejidos periodontales.
• La enfermedadperiodontal contribuye a favorecer la aparición de una resistencia a la acciónde la insulina. Para este proceso juega un papel fundamental la liberación decitoquinas inflamatorias en el tejido periodontal siendo este procesoinflamatorio cronificado el que produce favorece la aparición de la citadaresistencia al disminuir la eficacia de la actividad de la insulina sobre susreceptores. Esto desencadena un aumento de lahiperglucemia y como consecuencia la formación de más AGE, que a su vezestimulan la inflamación y por tanto aceleran la destrucción de los tejidosperiodontales y la liberación de mediadores inflamatorios que refuerzan lahiperglucemia cerrándose el círculo vicioso patológico.
• La encía y tejidosperiodontales de los pacientes diabéticos sufre cambios en la microcirculaciónde forma similar que el que acontece en otros órganos. En los cambiosanatomo-patológicos podemos encontrar un engrosamiento de la membrana basal delos capilares con acumulación de depósitos de material fibrilar y amorfoocasionalmente formado por fibras de colágeno, una estenosis de la luz de losmismos, engrosamiento periendotelial y estasis de la microcirculación. Estosefectos ocasionados por la Diabetes Mellitus favorecen el progreso de laenfermedad periodontal pues ocasionan necrosis de tejidos, mala difusión yoxigenación de los mismos, acumulación de desechos metabólicos tóxicos para lascélulas y disminución de la capacidad de reparación de los mismos.

LenguaSaburral. Se trata de una capa blanquecina que se adhiere parcialmente al dorso de lalengua y que está formada principalmente por células de descamación, restos dealimentos y bacterias. Se observa con mayor frecuencia en pacientes diabéticosy entre los factores precipitantes se encuentran mala higiene oral, coinfecciónde hongos como cándida, reflujo gastroesofágico, infecciones dentales ysistémicas, fiebre alta, Pénfigo oral entre otras.

Xerostomía ySialosis. La Xerostomía esla sensación subjetiva por parte del paciente de la ausencia o disminución desaliva en la boca. La Sialosis se refiere a un aumento del tamaño de lasglándulas salivares no neoplásico ni inflamatorio acompañada de cambios en suhistología caracterizados principalmente por la presencia de una infiltracióngrasa y una hipertrofia acinar que la acompaña en algunas ocasiones. Afectaprincipalmente a la Parótida y es de predominio pre-auricular.

Las causas que pueden llevar a estadisminución de la producción de saliva son muy diversas, entre ellas patologíasautoinmunes como el Sjögren y Lupus, medicamentos como ansiolíticos,antidepresivos y quimioterápicos, radiaciones para tratamiento de neoplasiasetc, encontrándose la Diabetes Mellitus como una de las principales causas deesta sintomatología.

En la actualidad existen pruebasdiagnósticas encaminadas a cuantificar la cantidad real de saliva que produceel paciente, considerándose patológicos flujos de menos de 0,3ml/15 minutos endeterminación de secreción salivar basal y de menos de 0,5ml/minuto en pruebasde estimulación salivar. Las características físicas de la saliva tambiéncambian y a la escasez añadimos que la saliva producida es más viscosa y pegajosacon más componente mucoso y menos seroso. La escasez de saliva producedificultad para masticar y tragar los alimentos, necesidad de beber líquidoscon frecuencia y durante las comidas, alteraciones del sentido del gusto,dificultad para hablar e incremento del llamado Síndrome de Boca Ardiente. A lainspección podemos observar una mucosa oral sin humedad, con la lengua seca,roja y áspera además de costras en los labios y comisuras. El déficit de salivatambién favorece un aumento del crecimiento bacteriano y de hongos con elconsiguiente riesgo de infección dada la menor cantidad de inmunoglobulinastipo A, Lisozima y Lactoperoxidasa presentes en la saliva y de acciónantimicrobiana.

Infecciones porhongos. De entre las especies de hongos quepueden colonizar y crecer en la cavidad oral causando patología nos encontramospreferentemente a la Candida Albicans. Esta Candidiasis Oral es unacomplicación frecuente de los pacientes con Diabetes Mellitus, especialmente enaquellos con mala higiene oral y portadores de prótesis. Los cambios localesque estarían detrás de este aumento de la incidencia serian el aumento de laconcentración de glucosa en la saliva que facilitaría la adhesión del hongo ala mucosa. Otro factor relacionado es la disminución de la inmunidad que sufrenestos pacientes como se ha explicado anteriormente en este trabajo, junto a lahiposialia y menor secreción de Lisozima, Lactoperoxidasa e IG tipo A presentesen la saliva normal de una persona sana.

Las formas clínicas de presentaciónmás frecuentes del crecimiento excesivo de Cándidas son la EstomatitisProtésica, la Queilitis Angular y la Glositas Romboidal Media. De ellas la másfrecuente es la Estomatitis Protésica y se caracteriza por presentar un intensoeritema y sensación de quemazón que normalmente coincide con el área de soportede la prótesis. La Queilitis Angular afecta al área de la comisura interlabialy en ella podemos observar eritema y formación de fisuras muy dolorosas y quemolestan mucho al paciente al hablar, comer, etc, incluso lesiones costrosas enocasiones que pueden desprenderse y sangrar. Por último, la Glositas RomboidalMedia es la presentación de menor frecuencia en Diabéticos asociada a infecciónpor cándidas pudiendo presentar variantes en cuanto a sus manifestacionesclínicas. Lo más habitual es encontrar un área eritematosa depapilada de formamás o menos romboidal en la región central y posterior de la lengua. En otrasocasiones puede simular una lesión exofítica con apariencia de mamelones ynódulos y que suele preocupar mucho al paciente ante el tumor de padecer uncáncer.

Caries dental yDiabetes. En la mayoría delos estudios no se ha encontrado una reacción clara entre estas patologías.Todo parece indicar que el aumento del riesgo de caries estaría más relacionadocon la hiposialia y con un incremento de la cantidad de glucosa en la saliva yen el líquido crevicular del surco periodontal. En otros estudios incluso sepone de manifiesto que en aquellos pacientes diabéticos bien controlados latasa de caries es menor debido en parte al menor consumo de carbohidratos en ladieta, la mayor frecuentación y revisiones en el Odontólogo y la puesta enpráctica de las medidas de higiene oral recomendadas.

Liquen planooral. No se ha encontrado relación significativaen los estudios consultados. Si se relaciona la presencia de reacciones tipoliquenoide pero asociadas en esta caso a los fármacos empleados en eltratamiento del paciente y no a la Diabetes Mellitus como causa originaria delas mismas.

Disgeusias. Se ha encontrado mayor incidencia deDisgeusia en pacientes diabéticos mal controlados. Aunque la relación causaefecto no ha sido demostrada se sospecha que puede ser debida a la propianeuropatía que acompaña esta enfermedad y a la alteración de receptores delgusto, afectándose principalmente los que captan el sabor dulce.

Halitosis o malaliento. Se produce un alto índice depacientes con Halitosis entre los pacientes Diabéticos. En pacientes malcontrolados y/o descompensados nos podemos encontrar con un alientocaracterístico “ aliento cetósico “ provocado por la producción de cuerposcetónicos en ausencia casi total de producción de insulina. Sin embargo lacausa principal suele ser multifactorial debida a la asociación frecuente de lapresencia de caries, enfermedad periodontal importante y lengua saburral, todoello favorecido por unas condiciones de hiposialia y aumento de los niveles deglucosa en los fluidos orales que favorece el crecimiento bacteriano.

Síndrome de bocaardiente. Sensación urentede escozor o quemazón intenso que afecta a la lengua principalmente pero quepuede extenderse a comisuras labiales, mejillas y paladar. Se relaciona con lapropia neuropatía diabética y se ve potenciado por la xerostomía. Suele serresistente al tratamiento y de carácter crónico. Entre sus factores causalesmás frecuentes se encuentra la diabetes y la xerostomía.

LenguaGeográfica. Se trata de un trastorno inflamatorio autolimitado queaparece sobre la superficie de la lengua. También se la conoce con el término“glositis migratorio benigna”. Sobre la superficie del dorso de la lengua aparecenzonas sin papilas y que adquieren un color más rojizo al disminuir la presenciade queratina dando la imagen de islotes rojos, lisos y brillantes, en ocasionescon una ligera elevación de los bordes.

Conclusiones

En el año 2017, elporcentaje de adultos enfermos de diabetes a nivel mundial se estimó en el 8.8%de la población. Los pacientes afectados por diabetes tipo I son diagnosticadosprecozmente y en edades de inicio tempranas ya que debutan con un cuadroclínico característico de cetoacidosis, hecho que facilita su detección. Elverdadero reto consiste en detectar a pacientes afectados por diabetes tipo IIya que estos pueden permanecer asintomáticos durante periodos largos de tiempo,durante el cual se pueden producir daños importantes e irreversibles en muchosde sus órganos vitales. En esta detección participan principalmente los médicosde familia mediante controles analíticos y otros signos y síntomas que puedendetectar durante la visita del paciente.

Sin embargo, también eslabor de otros profesionales de la salud poseer el conocimiento de esos mismossignos y síntomas que pueden indicarnos la sospecha de que nuestro pacientepuede padecer esta enfermedad. Hoy en día disponemos de una herramientaaccesible en cualquier centro sanitario y relativamente económica como es elglucómetro. Lo que no debemos permitir es que un paciente que presenta indiciosde que pueda ser diabético no sea evaluado por un gesto tan simple comoanalizar en un test rápido una gota de su sangre.

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